<보험꿀팁 17> 실손의료비보험 관련 팁(+보험금 청구 팁)

<보험호구가 알려주는 보험꿀팁 17> 실손의료비보험 관련 팁(+보험금 청구 팁)

 

* 책 내용을 인용해서 설명드리겠습니다.

 

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     1. 실손의료비보험 중복가입 시 참고 사항

개인실손보험은 중복으로 가입이 불가하지만 회사에서 단체실손보험을 가입했을 때, 개인실손보험과 중복이 되는 경우가 생깁니다. 2022년 기준으로 약 150만명이 중복으로 가입되어 있는 것으로 추산됩니다.

 

실손보험은 비례보상 시 자기부담금은 제외하고 비례보상되므로 한도가 높아지고 면책기간에도 보상을 받을 수 있다는 점 외에는 좋은 점이 없습니다. 그래서 하나는 중지하는 것을 추천드리는데 기존에는 개인실손보험만 중지 신청이 가능했지만, 2023년부터는 단체실손보험도 중지가 가능해졌습니다. 단체 실손보험 중지 시 납입보험료와 해지환급금은 소비자에게 환급됩니다.

 

만약 개인실손보험을 중지시켰다면 추후 재개 시 기존에는 재개 당시 파는 상품만으로만 재개가 가능했는데 2023년부터는 중지 시 가입한 상품으로도 재개가 가능해졌습니다. 단, 재개 시점에 재계약주기가 지났다면 재개 당시 판매 중인 상품으로만 가입이 가능합니다.

 

 

 

     2. 실손의료비보험 중복가입 시 비례보상 계산(개인실손의료비 + 단체실손의료비)

* 계산이 어렵기 때문에 참고만 하시고 중복 가입 시 이득이 적으므로 하나는 중지하는 것을 추천드립니다.

1. 보장대상의료비 : 7만원
2. 개인(1세대) 보장책임액 : 6만 5천원
3. 단체(4세대) 보장책임액 : [급여로 가정] 5만 6천원 (공제금은 1만원이나 자기부담금 20%, 1만 4천원)
4. 개인(1세대) 보험금 계산식 : ( 7만원 - 5천원 ) x ( 6만 5천원 / 12만 1천원 ) = 3.5 만원
5. 단체(4세대) 보험금 계산식 : ( 7만원 - 5천원 ) x ( 5만 6천원 / 12만 1천원 ) = 3 만원

⇨ 각 보험사에서 3.5만원, 3만원을 받아 총 6.5 만원을 받지만 각 보험사에 개별로 신청해야 하는 번거로움이 있음

 

 

 

     3. 실손의료비보험 의료비 신속 지급 제도(입원만 해당)

의료비가 많이 나오는 등 의료비 납입이 곤란한 사람에게 도움을 주기 위한 제도입니다. 대상자 조건에 부합하는 경우, 사후 지급되는 예상 보험금 중 70%를 보험사에 요청하여 선지급 받을 수 있습니다.

 

청구 방법은 보험사 홈페이지에서 신속지급제도 신청 양식을 다운로드 후 작성하여 진료비 세부내역서와 중간진료비 고지서를 함께 제출하면 됩니다.

 

 

 

    4. 실손의료비보험 보험금 청구 시 참고사항

* 예시 : 3세대 실손보험

 

통원치료로 보험금을 청구할 때, 보험가입금액(한도)과 공제금액은 한 번 통원했을 때 발생한 비용을 기준으로 적용됩니다.

처방조제를 예로 들어 설명드리겠습니다.

 

[통원 - 처방조제 기준]

가입한도 : 5만원

공제금액 : 급여 10%, 비급여 20% 또는 8천원 중 더 큰 금액

 

1) 약값이 클 경우 - 한도 초과 주의

한 번에 1달치 약을 처방받아 약값이 20만원이 나왔다고 가정해 보겠습니다.

→ 이 경우 보험가입금액(한도)인 최대 5만원까지만 보험금이 지급됩니다.

 

하지만, 보름치 약씩 두 번 나눠 통원했다면?

→ 각각 통원 기준으로 적용되기 때문에 총 10만원까지 청구 가능해집니다.

 

Tip : 고액 약 처방은 통원 횟수를 나눠 조정하는 것도 하나의 방법입니다.

 

2) 약값이 작을 경우 - 공제금액 미만 주의

특정 질병으로 3번 통원했고, 통원할 때마다 약값이 5천원씩 나왔다고 가정해 보겠습니다. (총 15,000원)

→ 통원 1회당 약값 5천원은 공제금액(8천원)보다 작기 때문에 보험금을 전혀 받을 수 없습니다.

 

하지만 처방을 길게 받아 한번에 약값이 1.5만원이 나왔다면?

→ 최소 공제금액을 초과해 7천원의 보험금을 청구할 수 있습니다.

 

* 정리 : 통원 치료로 실손의료비보험 보험금 청구 시 보험가입금액(한도)과 공제금액을 고려해야 합니다. 특히 고액의 통원치료는 한도를 초과한 비용은 보상되지 않으니 주의하셔야 합니다.

 

 

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