<보험꿀팁 6-2> 실손의료비보험(2)

<보험호구가 알려주는 보험꿀팁 6-2> 실손의료비보험(2)

 

* 책 내용을 인용해서 설명드리겠습니다.

 

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     4-1. 실손의료비보험

 

1)  가입시기에 따른 실손보험

 

* 실손보험의 유지 혹은 전환을 고민할 때, 고려해야 하는 부분과 참고 사항을 항목별로 자세히 설명드리겠습니다.

 

 

     ① 갱신주기, 재계약주기, 만기(실손보험은 갱신형만 있습니다)

 

갱신주기는 보험료가 오르는 주기를 의미하며, 재계약 주기와 만기는 예시로 설명드리겠습니다.

 

재계약 주기가 없고 만기가 100세인 2세대 실손보험은 갱신주기에 따라 보험료만 상승하고 100세까지 쭉 동일한 조건으로 보장받을 수 있습니다.

 

재계약 주기가 15년이고 만기가 100세인 3세대 실손보험은 재계약 주기가 끝나는 시점에 재계약을 해야 하는데, 동일한 3세대 실손보험이 아닌, 재계약 시점에 보험사에서 팔고 있는 실손보험으로 재계약할 수 있습니다. 현재 기준으로(2024년 11월) 보면 4세대 실손보험으로만 재계약이 가능하며, 재계약을 보험사에서 거절할 수는 없습니다.

 

 

     ② 본인부담금 한도(입원 치료인 경우)

 

실손보험 약관에 입원 부분을 보면 연간 200만원을 초과하는 경우, 그 초과 금액을 보상한다고 되어있습니다(단, 4세대 실손은 급여만 해당). 아래 예시와 같이 치료비가 많이 들 때는 본인부담금 한도 때문에 4세대 실손보험이 많이 불리합니다.

 

 

      ③ 면책기간(내용이 어려우니 이해 안 되면 넘어가도 됩니다)

 

◎ 1세대 실손보험

 

• 질병 입원의료비 : 365일 보장 / 면책기간 180일
• 상해 입원의료비 : 365일까지만 보장
• 질병 통원의료비 : 365일 보장, 통원 일수 30일 제한 / 면책기간 180일
• 상해 통원의료비 : 365일까지만 보장, 통원 일수 30일 제한
• 일반상해의료비(상해 입원 & 통원 통합형) : 180일까지만 보장

 

⇨ 상해는 보장 기간이 지나면 더 이상 보장이 안됨. 질병은 보장 기간이 끝나거나 마지막 치료가 행해진 시점부터 면책기간이 지나야 보장받을 수 있음

 

◎ 2세대 실손보험

• 질병 • 상해 입원의료비 : 365일 보장 / 면책기간 90일(퇴원일로부터 180일 경과 후 재입원 시 다시 365일 보장)
• 질병 • 상해 통원의료비 : 보험계약일 기준 1년간 180회 보장 / 면책기간 없음 (서로 다른 질병과 상해라도 합산해서 계산)

◎ 3세대 실손보험

• 질병 • 상해 입원의료비 : 365일 보장 / 면책기간 90일

⇨ 보험 가입 금액을 전부 보상받지 않았다면, 1년이 지나도 의료비가 가입금액을 초과할 때까지 면책 없음. 의료비가 5천만원이 되면 90일 면책 적용

• 질병 • 상해 통원의료비 : 보험계약일 기준 1년간 180회 보장 / 면책기간 없음

⇨ 비급여 도수치료, 주사료, MRA & MRI 별도

 

◎ 4세대 실손보험 - 별도 면책기간 없음

 

 

 

      ④ 보험금 청구에 따른 인상(4세대)

 

1세대부터 3세대 실손보험은 개인이 아닌 전체 보험 가입자의 실손보험금 청구에 따라 보험료가 오릅니다. 반면 4세대 실손보험은 보험 가입자의 연간 비급여 보험금 청구액에 따라 할인 및 할증이 됩니다.

 

흔히 말하는 의료 쇼핑을 하는 사람들 때문에 보험금 청구를 하지 않는 1~3세대 실손보험 가입자들은 손해를 보고 있습니다. 그래서 이런 문제점을 해결하고자 나온 게 4세대 할인 • 할증입니다.

 

참고로 의료취약계층인 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성 질환자 등), 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매, 뇌혈관성 질환 등)에 해당하는 경우 관련 의료비는 보험금 지급 산정 금액에서 제외됩니다.

할증이 어떻게 되는지는 예시로 설명드리겠습니다.

 

(편의상 갱신 시 나이로 인한 보험료 상승분은 제외하고 3월 갱신으로 가정하겠습니다)

 

2024년 전체 보험료 1만원(주계약 급여 4천원, 비급여 특약 6천원)인 보험이 있고 2024년 1년간 비급여 보험금 수령액이 400만원이라고 했을 때, 2025년엔 비급여 특약이 300% 할증되어 2만4천원이 되고 총보험료는 2만8천원이 됩니다.

 

그리고 2025년에 비급여 보험금 청구액이 전혀 없으면 5% 할인이 되는데 2025년 할증된 금액이 아닌, 원래 금액에서 5% 할인되어 2026년 보험료는 9700원이 됩니다.

비급여 보험금 수령액을 쉽게 조회할 수 있고, 문자 또는 알림톡 등을 통해 안내가 되도록 시스템 구축을 할 거라고 하니 큰 금액이 아니면 비급여 보험금 청구는 바로 하지 않고 갱신 시기 전에 보험료 할인 • 할증 및 예상 수령 보험금을 계산해서 보험금 청구를 하면 좋습니다.

 

그리고 만약 장기간 많은 치료비가 예상된다면 경제적 여유가 된다는 가정하에 2년 치를 한 번에 몰아서 청구하는 것도 한 방법일 수 있습니다. 그렇게 하면 1년만 할증된 보험료를 내면 됩니다.(보험금 청구 유효기간은 3년)

 

 

     ⑤ 비응급환자 응급실 내원

 

비응급환자의 경우, 1세대 실손보험은 모든 응급실에서 보장되며, 2세대와 3세대 실손보험은 상급종합병원 응급실을 제외(면책)하고 보장됩니다. 반면에 4세대 실손보험은 상급종합병원과 권역응급센터 응급실을 제외(면책)하고 보장 받을 수 있습니다.

 

< 책 구매링크 >

1. 교보문고

https://ebook-product.kyobobook.co.kr/dig/epd/ebook/480D250263860?LINK=NVE

 

 

2. 밀리의서재

https://www.millie.co.kr/v3/bookDetail/e71f83279ffc47ea?referrer=searchRecent